本

人

情

况

新西网捐助编号

姓名

性别

出生年月

民族

就读学校

年级班级

邮编

家人（亲友）姓名电话

班主任姓名电话

家

庭

情

况

家庭详细住址和邮编

家庭月总收入及主要来源

住房情况（材质，面积等）

财产概况（耕地，牲畜，电器等）

家

庭

成

员

与本人关系

姓名

年龄

健康状况（如患病，请注明病情）

职业/所在单位

学生自述：

年  月  日